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La grossesse extra-utérine (également appelée grossesse ectopique) correspond à l’implantation et au développement de l’embryon en dehors de la cavité utérine. Cependant, l’utérus est le seul organe du corps humain à pouvoir supporter le processus de grossesse en s’y adaptant . Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement. 100% des grossesses extra-utérines se terminent donc par un avortement.
Les grossesses extra-utérines concernent 2% des grossesses !
Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict. Il s’agit de grossesses intra-utérines d’implantation pathologique. Elles sont très rares et représentent moins de 1% des grossesses ectopiques (1 grossesse sur 20 000). Elles correspondent aux cas où l’embryon s’implante au niveau du col de l’utérus ou encore dans le myomètre, la couche musculaire située sous l’endomètre.
Les grossesses tubaires. Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine. Les anomalies congénitales, les inflammations, l’endométriose, les lésions, les maladies sexuellement transmissibles et les défauts de contraction de la trompe peuvent être responsables de ces grossesses extra-utérines tubaires.
Les grossesses non-tubaires. Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation . L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope. Ainsi, la fécondation et l’implantation ont lieu hors des trompes et hors de l’utérus : dans l’ovaire ou dans la cavité abdominale.
Les grossesses cervicales. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause. Les antécédents de césarienne ou de curetage, les malformations utérines, l’atrophie endométriale et les infections de l’endomètre constituent des facteurs de risque de ces grossesses pathologiques.
Les grossesses intramurales. Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs. De même, l’adénomyose (forme d’endométriose touchant le myomètre) augmente le risque de développer une grossesse intramurale.
On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…). Il est donc difficile de clairement établir si le lien entre PMA et grossesses extra-utérines est lié aux techniques utilisées ou aux caractéristiques des patientes.
Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Lorsque la grossesse évolue, plusieurs signes peuvent indiquer une grossesse extra-utérine : saignement vaginal anormal (brunâtre ou noirâtre), forte douleur abdominale, faiblesse, étourdissements, malaise, baisse de tension, ventre enflé… Ceux-ci apparaissent généralement dès la 5ème semaine de grossesse.
Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. En effet, alors que le taux de cette hormone double toutes les 48 heures dans le cas d’une grossesse normale, celui-ci aura tendance à stagner lors d’une grossesse extra-utérine.
L’échographie transvaginale permet quant à elle de détecter les signes de grossesse extra-utérine comme une cavité utérine vide (absence de sac gestationnel) malgré un test de grossesse positif.
Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche. Dans quelques cas cependant, la grossesse se poursuit. Cela peut alors mettre en danger la vie de la mère.
Dans le cas où l’embryon continue son développement, le risque de rupture de l’organe portant l’embryon (trompe, ovaire, col utérin…) augmente. Ces ruptures provoquent une hémorragie interne qui doit être prise en charge le plus tôt possible par l’équipe médicale. Ces ruptures hémorragiques ont lieu en cas de retard de diagnostic.
Sans traitement, ces hémorragies peuvent engager le pronostic vital de la mère.
Comme nous l’avons déjà décrit précédemment, la très grande majorité des grossesses extra-utérines prennent fin spontanément : c’est la fausse couche. Dans le cas contraire, il est nécessaire de réaliser une interruption volontaire de grossesse (IVG).
Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Cet arrêt est confirmé par une prise de sang provoquant une chute des taux de βhCG.
Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Cette technique consiste à inciser sur quelques centimètres l’abdomen de la patiente afin d’aspirer l’embryon.
Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple. Dans le cas de rupture d’une grossesse extra-utérine intramurale ou cervicale, une hystérectomie complète peut être requise (retrait de l’utérus).
Le traitement précoce permet de conserver l’organe et de préserver la fertilité.
Dans les cas les plus extrêmes où la prise en charge de la grossesse extra-utérine a nécessité un retrait complet de l’utérus (hystérectomie) ou un retrait des deux trompes (salpingectomie), la patiente ne pourra jamais être enceinte spontanément.
Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives. Les futures grossesses seront donc particulièrement surveillées.
Les grossesses extra-utérines correspondent à l’implantation de l’embryon en dehors de l’endomètre. Les conséquences peuvent être dramatiques pour la mère, c’est pourquoi un diagnostic précoce (dès la 5ème semaine de grossesse) est primordial. Celui-ci permet une prise en charge rapide de la patiente, permettant de conserver l’intégrité de l’ensemble de son système reproducteur et donc de préserver la fertilité.
Fabien Duval, Ph.D.
Biologie de la reproduction et du développement
