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Dans le corps de la femme, le cycle ovarien est contrôlé par deux hormones appelées gonadotrophines : l’hormone folliculo-stimulante (la FSH) et l’hormone lutéinisante (la LH). Ces deux hormones sont produites par une petite glande située dans le cerveau : l’hypophyse. Leur libération dans le sang est induite par une neurohormone appelée GnRH. Celle-ci est produite par l’hypothalamus, situé lui-aussi dans le cerveau.
La FSH et la LH vont alors agir directement sur le fonctionnement de l’ovaire
La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance vont alors sécréter des œstrogènes qui vont agir sur l’endomètre et sur l’hypophyse. Dans l’endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire et favorisent ainsi l’épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable pour que l’embryon puisse s’y implanter. Dans l’hypophyse, les œstrogènes entraînent la hausse de la libération de la LH.
Les œstrogènes sont ainsi responsables d’un « pic de LH » qui est spécifique de l’ovulation. En effet, cette augmentation de la production de LH induit la rupture du follicule ovarien qui libère alors son ovocyte dans la trompe de Fallope. Suite à l’ovulation, la LH est responsable de la transformation du follicule en corps jaune qui produit de la progestérone. Sous l’effet de la progestérone, l’endomètre devient réceptif à l’embryon.
La stimulation ovarienne a pour but d’optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien. Un traitement hormonal est prescrit : les doses sont adaptées aux données cliniques de la patiente, notamment à la réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d’hormones par voie sous-cutanée. C’est à la patiente elle-même de s’administrer le traitement ! La stimulation ovarienne est proposée :
Aux femmes prises en charge en procréation médicalement assistée (PMA) qui suivent un protocole d’insémination artificielle intra-utérine ou de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI).
Aux femmes présentant des troubles de l’ovulation (dysovulation) ou une absence totale d’ovulation (anovulation). On parle dans ce cas de stimulation ovarienne simple.
Lors d’une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), la période de traitement hormonal se déroule en trois étapes : le blocage des ovaires, la stimulation ovarienne et le déclenchement de l’ovulation.
LE BLOCAGE DES OVAIRES. Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci subit une phase de blocage de l’ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l’hypophyse (FSH et LH). Cela est réalisé par l’intermédiaire de deux classes de médicaments :
. Les agonistes du GnRH. De la même structure que la molécule de GnRH, ces agonistes se fixent sur l’hypophyse et inhibent la sécrétion de FSH et de LH.
. Les antagonistes du GnRH. Ils empêchent l’action du GnRH en se fixant à l’hypophyse et entraînent ainsi l’inhibition de la libération de FSH et de LH.
Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s’assurer que les ovaires sont au repos. La deuxième phase du traitement hormonal peut alors débuter : la stimulation ovarienne.
LA STIMULATION OVARIENNE. Dans le cadre d’un protocole d’insémination artificielle intra-utérine, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum. Cela a pour but de réduire les risques de grossesses gémellaires. En revanche, lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI) l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible. Le traitement utilisé consiste en l’injection de gonadotrophines (Gonal F® ou Puregon®) qui miment l’action de la FSH : celles-ci stimulent les ovaires et agissent sur la croissance et la maturation des follicules.
LE DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION. Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l’ovulation est déclenchée. Pour cela, une injection unique d’hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) est réalisée afin de mimer le pic de LH spécifique de l’ovulation. Celle-ci surviendra environ 30 heures après l’injection.
Dans le cas d’une FIV classique ou d’une FIV-ICSI : la ponction ovocytaire aura lieu avant l’ovulation, c’est-à-dire avant que l’ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope. Cependant, le déclenchement de l’ovulation est nécessaire pour induire la maturation des ovocytes : seules les ovocytes matures seront fécondables par un spermatozoïde.
Dans le cas d’une insémination intra-utérine : lors d’une insémination artificielle, l’ovulation a lieu classiquement : les ovocytes sont libérés dans les trompes où la fécondation par un spermatozoïde se déroule.
Le timing du déclenchement de l’ovulation est très important : la ponction ovocytaire (dans le cadre d’une FIV) ou le transfert des spermatozoïdes (dans le cadre d’une insémination intra-utérine) sont planifiés par l’équipe médicale 36 heures après ce déclenchement.
La stimulation ovarienne simple est un processus beaucoup moins lourd que celle mise en place chez les patientes prises en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Dans ce contexte, la stimulation ovarienne favorise la maturation des follicules ovariens chez des femmes qui ovulent mal ou pas du tout. L’objectif est de permettre à l’ovaire de produire au maximum un à deux follicules (contenant les ovocytes), afin de limiter les risques de grossesses gémellaires.
Il existe différents traitements qui seront utilisés en fonction des antécédents de la patiente, mais surtout en fonction de l’origine de l’anovulation ou de la dysovulation.
LES ANTI-OESTROGÈNES. En bloquant l’action des œstrogènes, ces traitements (Citrate de clomifène ou Clomid®) induisent une augmentation de la sécrétion de GnRH, LH et FSH par le cerveau. De manière générale, il s’agit du traitement de première intention.
LES GONADOTROPHINES. La FSH est administrée au cours de la phase folliculaire, de la même manière que chez les femmes prises en charge en PMA. Dans le contexte d’une stimulation ovarienne simple, ce traitement est réservé aux femmes ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La FSH stimule la croissance des follicules ovariens et évite leur dégénérescence trop rapide. Chez les femmes présentant un déficit en LH, le traitement combiné FSH + LH sera proposé.
LA POMPE à GnRH. Ce dispositif placé sur le ventre de la patiente libère dans le sang des microdoses de GnRH qui vont stimuler la libération de LH et FSH par l’hypophyse. La pompe à GnRH est réservée aux femmes présentant une anovulation d’origine hypothalamique (l’hypothalamus ne libère plus de GnRH).
LA METFORMINE. L’obésité, le diabète ou le syndrome des ovaires polykystiques peuvent perturber l’ovulation. La metformine® utilisée classiquement dans le traitement du diabète peut alors restaurer l’ovulation chez ces patientes.
La phase de stimulation hormonale de l’ovaire n’a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Celui-ci consiste en deux examens :
Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Dans le cadre d’une AMP, l’ovulation est déclenchée lorsque plusieurs follicules atteignent une taille de 17 à 18 millimètres.
Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant. Parallèlement, la LH et la progestérone doivent rester à un niveau faible.
En fonction des résultats de ces deux examens médicaux, le gynécologue modifie les doses des hormones injectées afin d’optimiser la stimulation ovarienne.
Lorsque le monitorage de l’ovaire démontre une stimulation ovarienne optimale :
L’un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l’augmentation du risque de grossesse gémellaire (qui est potentiellement plus difficile et plus risquée que la grossesse simple). Les risques de grossesse extra-utérine sont également plus élevés, suite à une stimulation ovarienne.
Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l’hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l’ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augment la perméabilité des vaisseaux sanguins. Ce phénomène induit la fuite de liquide du compartiment sanguin vers le péritoine (rétention d’eau) et augmente le risque de thrombose.
Enfin, les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent être responsables de différents symptômes désagréables. Classiquement, les patientes sont victimes de vertiges, fatigue, étourdissements, maux de tête, nausées, vomissements, insomnies, bouffées de chaleurs, douleurs abdominales…
Les complications graves de la stimulation ovarienne sont rares et ne représentent que 2% des protocoles de procréation médicalement assistée !
Fabien Duval, Ph.D
Biologie de la reproduction et du développement
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